هرنی کشاله ران شایع‌ترین فتق‌ های جدار شکم در پسرها و دخترها را تشکیل می‌دهند، و در آن محتویات حفره شکم، از طریق کانال کشاله ران، وارد کیسه بیضه می‌شود.

اگر محتویات شکم وارد کیسه بیضه شود به آن هرنی اسکروتال ( کیسه بیضه‌ای ) گویند؛ در غیر این صورت ساک فتق محدود به کشاله ران و به آن هرنی اینگویینال اطلاق می‌شود.

هرنی کشاله ران در ۵-۳% شیرخواران رسیده دیده‌شده، اما ۳ برابر در شیرخواران نارس شایع‌تر است.

نسبت ابتلا در پسرها ۸ تا ۱۰ برابر بیشتر از دخترهاست . هرنی در سمت راست بیشتر دیده می‌شود.

حدود نیمی از موارد فتق‌های کشاله ران در سال اول حیات، به‌ویژه ۶ ماه اول، مشاهده می‌گردند. در ۱۰% بیماران سابقه خانوادگی مثبت دیده می‌شود.

 

سبب‌شناسی

ازنظر جنین‌شناسی، پروسسوس واژینالیس استطاله‌ای از پوشش حفره شکم است که به پشت بیضه در هنگام نزول آن از کانال کشاله ران می‌چسبد. در پسربچه‌ها ابتدا بیضه در داخل شکم است.

حوالی ماه هفتم بارداری، بیضه‌ها با عبور از کانال کشاله ران(Inguinal Canal) ، به داخل کیسه بیضه مهاجرت می‌کنند. این کانال به‌صورت طبیعی، کمی پس از تولد بسته می‌شود. درصورتی‌که کانال کاملاً بسته نشود، هرنی یا هیدروسل؛ بسته به قطر کانال پدید می‌آید.

در دخترها کانال کشاله ران محل عبور رباط نگاه‌دارنده رحم است. تقریباً تمام موارد  هرنی کشاله ران در کودکان مادرزادی هستند. وقوع فتق کشاله ران در کودکان مبتلابه مشکلات ذیل بالاتر است:

• افزایش فشار داخل شکم
• بیضه نزول نکرده
• بیماری مادرزادی قلب
• فیبروز کیستیک
• بیماری‌های بافت همبند
• اکستروفی مثانه
• ابهام تناسلی
• اختلالات کروموزومی
• هیپوسپادیاس
• دررفتگی مادرزادی مفصل لگن
• میلومننگوسل

 

علائم بالینی و تشخیص

فتق می‌تواند در هر سنی دیده شود؛ ولی بیشترین انسیدانس را در شیرخواری و نیز اوایل کودکی دارد. کودکان مبتلا به هرنی کشاله ران با شرح‌حال توده یا تورم بدون درد در کشاله ران، کیسه بیضه ، و یا لابیا؛ که به‌طور شایع متناوب است؛ مراجعه می‌کنند.

گاهی والدین درزمان تورم کشاله ران، با دوربین دیجیتال از آن عکس می‌گیرند که به تشخیص کمک می‌کند. هرنی کشاله ران در کودکان خردسال‌تر در زمان گریه کردن و زور زدن واضح‌تر می‌شود؛ ولی گریه کردن و زور زدن موجب پیدایش فتق نمی‌شوند.

هرنی در کودکان بزرگ‌تر اغلب در طول روز برجسته‌تر و شب‌هنگام یا در حالت دراز کشیده کوچک‌تر است. معمولاً هرنی فاقد درد است. گاهی فتق به داخل کیسه بیضه در پسرها، و لابیا خارجی ( بافت اطراف مدخل زنانه ) در دخترها گسترش می‌یابد.  در این حالت روده از ورای پوست لمس می‌شود.

فتق در این موارد به دو نوع “جا رونده ” (محتویات به‌راحتی به داخل شکم بازگردانده می‌شوند) و “غیرجارونده” تقسیم می‌شوند.

نوع غیرجارونده یک اورژانس تلقی می‌گردد. درواقع کودک مبتلابه هرنی با علائم ناشی از انسداد روده، ثانویه به گیرافتادگی روده در فتق، در موارد “غیرجارونده” مراجعه می‌نماید. گاهی فتق غیرجارونده به علت اثر فشاری بر روی طناب بیضه؛ موجب اختلال در خون‌رسانی بیضه میشود.  اختلال در خون‌رسانی بیضه در صورت تأخیر درمان موجب کوچک شدن بیضه خواهد شد.

فتق و گیرافتادگی احشای شکمی

بیش از دو ثلث موارد گیرافتادگی روده در کودکان زیر یک سال رخ‌داده و پس از یک‌سالگی خطر آن به‌تدریج کاهش می‌یابد.

در موارد گیرافتادگی روده؛ کودک بی‌حال است، اشتها ندارد، درد در کشاله ران دارد، می‌تواند تهوع و استفراغ؛ تب و اتساع شکم نیز مشاهده گردد. در این حالت قسمت متورم کشاله ران قرمز و حساس بوده و با گریه اندازه آن تغییر نمی‌کند. در این حالت کودک باید فوراً به بیمارستان مراجعه برده شود.

محتوای فتق کشاله ران معمولاً روده است؛ ولی ممکن است بیضه، تخمدان،  لوله رحمی، آپاندیس، مثانه نیز در آن دیده شود.

 

تخمدان و لوله رحمی در فتق

 

سونوگرافی قادر به اندازه‌گیری قطر کانال کشاله ران است. چنانچه قطر کانال کشاله ران بیش از ۵-۴ میلی‌متر باشد؛ باز تلقی می‌گردد. این روش تشخیصی؛ بسیار به تجربه سونوگرافیست مرتبط است.

  

درمان

در موارد هرنی کشاله ران توصیه به ترمیم جراحی، در راستای پیشگیری از گیرافتادگی روده، در اولین فرصت می‌شود. فتق هرگز بدون جراحی برطرف نمی‌شود؛ و با گذشت زمان نیز بدتر می‌گردد.

برخی جراحان تمایل به تعویق جراحی در نوزادان تا سن ۳ ماهگی دارند، تا خطر بیهوشی تقلیل یابد. در مواردی که بثورات واضح جلدی در محل برش جراحی دیده شود و یا شواهد عفونت دستگاه تنفسی فوقانی یا عفونت گوش میانی وجود داشته باشد؛ عمل به تعویق می‌افتد.

همیشه پزشک خود را از بیماری‌های کودک؛ نظیر تیروئید و ناهنجاری‌های مادرزادی قلب آگاه سازید.

احتمال گیرافتادگی روده در شیرخواران نارس و نوزادان بیشتر است. میزان موفقیت  عمل جراحی ۹۹% است.

مراقبت قبل از جراحی

 در کودکان زیر یک سال، تا ۴ ساعت قبل از عمل شیر مادر و ۶ ساعت پیش از آن شیر خشک می‌توان داد. در کودکان بالای ۱۲ ماه، از ساعت ۱۲ شب به بعد غذای جامد و مایعات غیر روشن نظیر شیر نباید استفاده شود. در تمامی کودکان تا ۲ ساعت قبل از جراحی می‌توان آب داد.

جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام می‌پذیرد. بی‌حسی کودال و لوکال نیز به کنترل درد پس از جراحی کمک می‌کنند.

به هنگام جراحی برشی کوچک (۲-۱ سانتی‌متر) در کشاله ران ایجاد می‌شود، ساک فتق شناسایی‌شده و به‌آرامی از طناب بیضه جداشده و بسته می‌شود. جراحی فتق حدود نیم تا یک ساعت به درازا می‌کشد. برخی کودکان تا چند ساعت پس از جراحی، به علت اثرات بیهوشی عمومی، بی‌قرارند که جای نگرانی ندارد.

مراقبت پس از عمل

در کودکان بزرگ‌تر تهوع و استفراغ ثانویه به اثرات داروهای بیهوشی در ۶% موارد می‌تواند مشاهده شود، که گذرا است. چند ساعت پس از جراحی رژیم مایعات شروع می‌شود. رژیم غذایی به‌تدریج طی ۲۴ ساعت به سمت رژیم کامل می‌رود. در ۲۴ ساعت اول پس از عمل نباید حجم و نوع غذا سنگین باشد تا کودک اذیت نشود.

تورم کیسه بیضه پس از عمل در۵% موارد رخ‌داده و ممکن است هفته‌ها تداوم یابد.

جراحی سمت مقابل بدون علامت بالینی

در رابطه با جراحی کشاله ران مقابل، درصورتی‌که فتق بالینی ندارد، اختلاف‌نظر است. اگر در سونوگرافی کانال سمت مقابل باز گزارش‌شده باشد، توصیه به جراحی هم‌زمان دو طرف می‌شود.

گیرافتادگی روده یک اورژانس جراحی است.

هیدروسل

در غیاب هرنی کشاله ران، هیدروسل مرتبط را می‌توان تحت نظر قرار داد. بسیاری از موارد هیدروسل مرتبط تا سن ۲ سالگی برطرف می‌شود.

دیده شده است که هیدروسل مرتبط در ۸۹% موارد تا سن یک سالگی برطرف می‌شود.در صورت عدم برطرف شدن یا وجود فتق، توصیه به جراحی می‌شود. اما هیدروسل حجیم باید جراحی شود.

احتمال بروز هرنی سمت مقابل در آینده به دنبال ترمیم یک سمت، ۱۰-۶% است.

 

اقدامات پس از جراحی

آنتی‌بیوتیک می‌تواند در راستای پیشگیری از عفونت داده شود. شربت استامینوفن جهت کنترل درد، با دوز ۱۵-۱۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن کودک، هر ۴ تا ۶ ساعت تجویز می‌گردد.

اکثر کودکان صرفاً یک یا دو روز اول پس از عمل درد دارند. دو روز بعد از جراحی، پانسمان برداشته می‌شود. ممکن است گاز کمی خونی باشد که امری طبیعی است. ممکن است به دنبال عمل، ورم و خون‌مردگی پدید آید که گذرا و طبیعی بوده و طی ۳ هفته تا ۳ ماه به‌تدریج برطرف می‌گردد. یک تا دو هفته پس از جراحی، می‌باید جهت ویزیت به پزشک خود مراجعه نمایید.

فعالیت پس از عمل

کودک هر زمان که احساس راحتی می‌کند،می‌تواند به انجام  فعالیت معمول خود بپردازد؛ اما تا یک ماه از ورزش یا فعالیت سنگین خودداری کند. کودک طی یک هفته می‌تواند مدرسه رود.

تا ۲ هفته پس از عمل دوچرخه‌سواری ممنوع است؛ تا از بالا رفتن بیضه جلوگیری گردد.

بسیاری از جراحان پوست را با نخ قابل‌جذب ‌ترمیم می‌کنند؛ گاهی در این بیماران بخیه‌ها حوالی هفته چهارم از محل برش خارج می‌شوند. این مسئله با قرمزی  و ترشح مختصر همراهی دارد. این یک پدیده طبیعی است و توصیه با آب و صابون ملایم؛ در کنار صبر می‌گردد. به دنبال جذب یا افتادن بخیه‌ها، زخم التیام می‌یابد. در صورت تشدید قرمزی و تورم دردناک با پزشک خود تماس بگیرید.

استحمام ۲ روز پس از جراحی توصیه می‌شود، ولی بخیه نباید خیس گردد.

 در موارد ذیل  با پزشک خود تماس بگیرید:

• تب بالای ۳۸ درجه،
• تشدید قرمزی،
• افزایش درد و حساسیت در محل برش،
• عدم پاسخ درد به استامینوفن،
• عدم بهبود تهوع، استفراغ، یبوست و اسهال،
• بی‌اشتهایی،
• درد معده،
• خونریزی فعال از محل برش، و عدم پاسخ به فشار ۵ دقیقه‌ای،
• تورم و ترشح بد بو از زخم، و
• هرگونه دلواپسی در رابطه با نقاهت کودک.

 

 عوارض

احتمال عوارض بیهوشی در شیرخواران نارس و یا کوچک‌تر از ۳ ماهه؛ بیشتر است.

در کل میزان عوارض ۸-۱٫۷% است. احتمال عود ۴-۰٫۵% است. احتمال عود هرنی در دستان جراح / ارولوژیست کودکان مجرب از جراح بزرگ‌سال کمتر است. احتمال عود هرنی در کودکان نارس بیشتر است و تا ۲۰% می‌رسد.

سایر عوامل مؤثر در عود  مشکل مزمن تنفسی، آب داخل شکم ( آسیت)، بیماری بافت همبند و دیالیز صفاقی می‌باشند.

سایر عوارض جراحی شامل بالا رفتن بیضه (۱%)، آسیب به طناب بیضه و کوچک شدن بیضه، آسیب واز دفران ( لوله نطفه بر)، هماتوم کیسه بیضه، عفونت زخم، آسیب مثانه یا روده می‌باشد.  اگر بیضه در حین عمل فتق کاملاً پایین نیست یا حالت بالارونده دارد؛ باید هم‌زمان عمل تثبیث بیضه داخل کیسه بیضه انجام شود تا از صعود آن پس از جراحی پیشگیری شود.

این نکته حائز اهمیت است که یافتن واز دفران و اپیدیدیم در گزارش آسیب‌شناسی، الزاماً دال بر آسیب آن‌ها نیست؛ چراکه بقایای جنینی مولرین در ۶-۱% نمونه‌های جراحی ساک فتق دیده می‌شود.

در صورت بروز هیدروسل به دنبال عمل، معمولاً ۱۲-۶ ماه صبر می‌شود زیرا اکثراً خودبه‌خود برطرف می‌شوند. هیدروسل در ۵% موارد به دنبال عمل پدید می‌آید.

 

هیدروسل

هیدروسل هیدروسل عبارت است از تجمع مایع اطراف بیضه در داخل کیسه بیضه.

هیدروسل نور چراغ‌قوه را از خود عبور می‌دهد. در “هیدروسل مرتبط” مایع داخل شکمی از معبر باز پروسسوس واژینالیس، به داخل کیسه بیضه حرکت می‌کند و از آن خارج می‌شود.

درنتیجه هیدروسل مرتبط تمایل دارد صبح‌ها کوچک‌تر بوده و سایزان در طول روز با تقلا و جریان آب داخل شکم به داخل آن؛ افزایش یابد.

در “هیدروسل غیر مرتبط” سایز کیسه بیضه در طول شبانه‌روز ثابت است. هیدروسل غیر مرتبط تا یک سالگی در ۸۹% موارد برطرف می‌شود. هیدروسل اگر حجیم نباشد به بیضه‌ها صدمه نمی‌زند.

هیدروسل بعضی‌اوقات در بدو تولد و گاهی در سنین بالاتر دیده می‌شود. هیدروسل موجب می‌گردد کیسه بیضه بزرگ‌تر به نظر برسد.

هیدروسل واکنشی ممکن است به دنبال عفونت یا ضربه و ندرتاً تومور بیضه رخ دهد. دران موارد انجام سونوگرافی جهت رد تومور ضروری است.

 

درمان

برخلاف فتق، بسیاری از موارد هیدروسل به علت بسته شدن خودبه‌خود پروسسوس واژینالیس، برطرف می‌شوند.

هیدروسل در موارد زیر اندیکاسیون جراحی دارد:

1. هیدروسلی که تا یک یا دو سالگی برطرف نشود؛
2. هیدروسل بسیار بزرگ شود یا مایه ناراحتی کودک باشد؛
3. چنانچه هیدروسل پس از سن ۲ سالگی پدید آید؛
4. به‌ندرت هیدروسل هم‌زمان با فتق دیده می‌شود، که اندیکاسیون عمل دارد؛
5. چنانچه هیدروسل عارضه شانت مغزی باشد.

 

 

ساک فتق راست به همراه طناب بیضه

 

ساک فتق با ظرافت از طناب بیضه جدا شده است

 

محل‌ ترمیم پوست فتق. این عمل نیازمند ظرافت، دقت و تجربه است

 

سایر اشکال هیدروسل

هیدروسل طناب بیضه در هیدروسل طناب بیضه، مجرای ارتباطی در سمت بالا و پایین بسته شده و مایع فقط در بخشی در مجاورت طناب بیضه تجمع یافته و به کیسه بیضه نیز گسترش نمی‌یابد.

هیدروسل طناب بیضه معمولاً خودبه‌خود برطرف می‌شود. چنانچه هیدروسل طناب بیضه بزرگ باشد یا پس از یک سالگی پدید آید؛ اندیکاسیون جراحی دارد.

 

هیدروسل طناب بیضه چپ که از محل برش پوست با ظرافت خارج شده است

 

هیدروسل کانال ناک از کانال اینگویینال در دختربچه‌ها لیگامان راند عبور می‌کند. گاهی استطاله‌ای از پوشش حفره شکم از آن عبور می‌کند و در آن استطاله مایع جمع می‌شود؛ که هیدروسل کانال ناک( Nuck ) نامیده می‌شود.

 

هیدروسل شکمی- کیسه بیضه‌ای ( آبدومینو اسکروتال ) شکل نادری از هیدروسل است و حدود ۱% موارد هیدروسل را تشکیل می‌دهد.

در این نوع، هیدروسل با حفره شکمی ارتباط ندارد. این نوع  هیدروسل، دو کیسه دمبل شکل است که یک جزء آن در کیسه بیضه و جزء دیگر در شکم واقع شده است.

این دو کیسه توسط مجرایی با یکدیگر ارتباط دارند. این نوع هیدروسل، قوام سفت داشته و سایز آن؛ بر خلاف  هیدروسل  مرتبط با حفره شکم؛ در طول شبانه‌روز تغییر نمی‌کند و ثابت است.

هیدروسل شکمی- کیسه بیضه‌ای ( آبدومینو اسکروتال [Abdominoscrotal Hydrocele]) توسط سونوگرافی تأیید می‌شود.

در صورت تغییر شکل دوکی بیضه مبتلا در سونوگرافی و کاهش جریان خون بیضه در سونوگرافی داپلر رنگی (Color Doppler) ثانویه به اثر فشاری مایع هیدروسل، توصیه به جراحی در اسرع وقت می‌شود. ممکن است پس از جراحی، فتق کشاله ران در این بیماران پدید آید.

 

هیدروسل شکمی- کیسه بیضه‌ای دوطرفه