هرنی و هیدروسل (فتق) کشاله ران در کودکان
اردیبهشت ۲, ۱۳۹۸
تنگی نوک مجرا در پسر بچه ها
تنگی نوک مجرا ( مه آ ) در پسر بچه‌ها
اردیبهشت ۴, ۱۳۹۸

عدم نزول بیضه

عدم نزول بیضه

به دلیل اینکه بیضه‌ها نقش کلیدی در بروز صفات ثانویه جنسی و باروری ایفا می‌کنند، عدم نزول بیضه می‌تواند مشکل ساز شود.

عدم نزول بیضه (Undescended Testis) در ۱ تا ۳% شیرخواران رسیده (Term) و ۳۰-۱۵% شیرخواران نارس (Preterm) دیده می‌شود. این میزان در سن یک سالگی به ۰٫۸% تقلیل می‌یابد.

در اکثر موارد نزول خودبه‌خودی بیضه در سنین ۳ تا ۶ ماهگی رخ‌داده و نزول پس‌ازاین زمان به‌ندرت دیده می‌شود. در کل حدود ۸۰% موارد بیضه‌ها خودبه‌خود نزول می‌کنند.

در شیرخواران نارس می‌توان پس از شش‌ماهگی نیز منتظر نزول بیضه بود. حتی در موارد نزول خودبه‌خود بیضه، به دلیل احتمال صعود مجدد بیضه، معاینه مستمر توصیه می‌گردد. عدم نزول بیضه در دو ثلث موارد یک‌طرفه و در ثلث دیگر دوطرفه است. حداکثر در ۵۰% موارد آنومالی‌های اپیدیدیم همراه دیده می‌شود.

جدایی اپیدیدیم از بیضه نزول نکرده راست

جدایی اپیدیدیم از بیضه نزول نکرده راست.

در دهه اخیر صعود بیضه‌ای که قبلاً نزول کرده به سمت بالا شناخته‌شده است؛ به‌نحوی‌که بیضه، دیگر قادر نیست به داخل کیسه بیضه رانده شود.

بیضه‌های صعود کرده در معرض همان تغییرات نامطلوب بافت‌شناسی؛ که در بیضه‌های نزول نکرده رؤیت می‌شود؛ هستند.

در این موارد طناب بیضه متناسب با رشد کودک افزایش طول پیدا نمی‌کند. این حالت ثانویه به عدم رشد طناب بیضه متناسب با رشد قدی کودک هست؛ و درنتیجه بیضه به داخل کشاله ران کشیده می‌شود. صعود بیضه بیشتر در کودکان ۱۰-۱ ساله دیده می‌شود.

به همین خاطر می‌باید بیضه در معاینات سالیانه متخصص کودکان کنترل شود. میزان شیوع صعود بیضه ۷-۱% است.

بیضه جمع شونده یا رترکتایل (Retractile Testis)، درخطر صعود است. بنابراین معاینه سالیانه بیضه رترکتایل تا زمان بلوغ توصیه می‌گردد. بیضه رترکتایل به سهولت مابین کیسه بیضه و کشاله ران حرکت می‌کند.

گاهی به دنبال جراحی کشاله ران و کیسه بیضه نظیر فتق، بیضه ممکن است در بافت اسکار ثانویه به عمل در بالای کیسه بیضه گیر کند؛ که به آن بیضه گیرکرده (Trapped Testis) گویند.

تکامل جنینی

 بیضه‌ها در دوران جنینی در داخل شکم هستند. حوالی ماه هفتم بارداری، بیضه‌ها با عبور از کانال کشاله ران (Inguinal Canal)، به داخل کیسه بیضه (Scrotum)  مهاجرت می‌کنند. اگر نزول بیضه در هر قسمت از مسیر طبیعی متوقف شود، به آن عدم نزول بیضه می‌گویند. تکامل بافت‌شناسی و شروع عملکرد هورمونی بیضه از هفته هفتم جنینی شروع می‌شود. در بیضه‌های نزول نکرده، سلول‌های زایا (Germ Cells) و لیدیگ (مولد هورمون) به‌طور پیش‌رونده کاهش می‌یابند.

سبب‌شناسی

عدم نزول بیضه در ۵۰ سندرم مختلف دیده می‌شود.

در افراد مبتلابه عدم نزول بیضه، مسیر تولید و تأثیر تستوسترون دچار مشکل شده است.

بیضه نزول نکرده در چهار درصد پدران کودکان مبتلابه عدم نزول بیضه، گزارش‌شده است. احتمال عدم نزول بیضه در برادر پسر مبتلا، ۹٫۸-۶٫۲% است.

نزول بیضه در دوران جنینی دو فاز دارد: فاز شکمی و فاز کشاله ران – کیسه بیضوی. در فاز اول بیضه تا ورودی کشاله ران نزول می‌کند. این فاز تحت تأثیر هورمون آنتی مولرین است. در فاز دوم، بیضه از داخل کشاله ران به سمت کیسه بیضه نزول می‌کند؛ و از هفته ۲۶ تا ۴۰ صورت می‌پذیرد. فاز دوم به نظر وابسته به هورمون مردانه (آندروژن) است.

 

عوامل خطر برای عدم نزول بیضه

عوامل خطر شامل موارد ذیل است:

  •      نارس بودن نوزاد
  •      دوقلویی
  •      وزن کم هنگام تولد
  •      تماس مادر با حشره‌کش‌ها
  •      دیابت و چاقی مادر
  •      مصرف سیگار در دوران بارداری
  •      مصرف مسکن‌های ضعیف نظیر استامینوفن و ایبوبروفن در دوران بارداری
  •      سابقه خانوادگی مثبت
  •      لقاح مصنوعی
  •      برخی سندرم‌های مادرزادی
  •      استفاده از لوازم‌آرایشی

 

تشخیص

شرح‌حال و معاینه دقیق بالینی بسیار ارزشمند هستند. کودک می‌باید ازنظر محل، سایز، و سایر اختلالات همراه نظیر هیپوسپادیاس؛ مورد ارزیابی قرار گیرد.

در زمان معاینه بهتر است اتاق گرم باشد، حواس کودک پرت شود، و معاینه چند بار تکرار گردد. معاینه در دو حالت دراز کشیده و نشسته با پاهای دارای وضعیت قورباغه‌ای (Frog-legged Sitting) انجام می‌شود. در این بیماران کیسه  بیضه خالی بوده و در موارد یک‌طرفه عدم تقارن در کیسه  بیضه‌ها دیده می‌شود. کیسه بیضه کوچک است. ممکن است بیضه در هر نقطه‌ای از مسیر نزول لمس شود.

بهترین زمان برای تشخیص عدم نزول بیضه دوران نوزادی است. بیضه نزول نکرده بر اساس موقعیت خود تقسیم‌بندی می‌شود. بیضه ممکن است در شکم، داخل کانال کشاله ران، بالای کیسه بیضه، سطح کشاله ران، و ندرتاً مسیرهای نابجا نظیر پرینه و کیسه مقابل قرارگرفته باشد.

با دست گرم بیضه نزول کرده مقابل ازنظر قوام، محل، و اندازه ارزیابی می‌گردد. در هنگام معاینه سعی می‌شود بیضه نزول نکرده به کمک دست به داخل کیسه بیضه رانده شود و به کمک انگشتان یک دقیقه داخل کیسه بیضه نگه‌داشته می‌شود. سپس بیضه رها می‌گردد. چنانچه در کیسه به دنبال رها شدن باقی بماند، بیضه رترکتایل مطرح است و اگر بلافاصله به بالای کیسه بیضه برگردد؛ تشخیص عدم نزول بیضه است.

در افراد طبیعی واکنش غیرارادی عضله کرماستریک، موجب بالا رفتن بیضه می‌شود. این رفلکس در شیرخواران واضح‌تر است. معمولاً بیضه جمع شونده به‌صورت دوطرفه دیده می‌شود. اگر در این حالت در اکثر مواقع بیضه در داخل کیسه لمس می‌شود. چنانچه در افتراق بین این دو حالت مشکل وجود داشت؛ باید مجدداً بافاصله زمانی مناسب کودک معاینه شود.

بیضه نزول نکرده حین عمل

بیضه نزول نکرده حین عمل.

بیش از هفتاد درصد بیضه‌های نزول نکرده قابل‌لمس هستند. سی درصد بیضه‌های غیرقابل لمس در موقعیت کشاله ران/ کیسه بیضه بوده و ۵۵% آن‌ها در شکم قرار دارند.

در ۱۵% موارد بیضه‌های غیرقابل لمس، بیضه غایب یا از بین رفته (Vanished) است. بیضه تحلیل رفته (Atrophic) یا از بین رفته در هر نقطه‌ای از مسیر نزول بیضه ممکن است در حین جراحی پیدا شود.

به نظر می‌رسد علت از بین رفتن بیضه؛ اختلال در خون‌رسانی؛ احتمالاً ثانویه به چرخش طناب بیضه باشد. بیضه مقابل نزول کرده در این بیماران ممکن است بزرگ‌شده باشد.

بیضه راست از بین رفته است

بیضه راست از بین رفته است و سمت چپ بزرگ‌تر شده است. دقت شود که برش جراحی از خط وسط کیسه بیضه داده‌شده است.

بیضه از بین رفته چپ

بیضه از بین رفته چپ.

ارزیابی تشخیصی

در موارد عدم لمس دوطرفه، باید به مشکلات غددی یا ابهام تناسلی شک کرد. در این بیماران قبل از ۳ ماهگی سطح خونی تستوسترون، LH و FSH چک می‌شود.

پس از ۳ ماهگی تست تحریک با hCG به تشخیص فقدان بیضه‌ها کمک می‌کند. به ازای هر کیلوگرم وزن بدن ۱۰۰ واحد hCG تک‌دوز عضلانی تزریق‌شده؛ سطح تستوسترون ۴-۵ روز بعد از تزریق چک می‌گردد. در صورت عدم افزایش قابل‌اندازه‌گیری سطح تسوسترون در کنار افزایش سطح خونی LH و FSH؛ تشخیص فقدان دوطرفه بیضه ثابت می‌شود.

اندازه‌گیری سطح خونی MIS در پسران قبل از بلوغ به تشخیص کمک می‌کند. سطح خونی پایین Inhibin B در کنار افزایش سطح خونی LH و FSH؛ نشانگر فقدان دوطرفه بیضه است. سایر اقدامات تشخیصی مشتمل بر سونوگرافی لگن و کاریوتایپ (بررسی ژنتیک) است.

سونوگرافی قبل از عمل محل دقیق بیضه غیرقابل لمس را نشان نمی‌دهد. سی‌تی‌اسکن نقشی در ارزیابی تشخیصی عدم نزول بیضه ندارد. ام آر آی با استفاده از گادولینیوم یک روش ارزیابی دیگر است، هرچند نیازمند بیهوشی عمومی است. در حال حاضر، در موارد عدم لمس بیضه، لاپاروسکوپی یا جراحی باز کشاله ران جهت تأیید وجود یا فقدان بیضه ضروری است.

بیضه داخل شکمی

بیضه داخل شکمی در حین جراحی. طناب بیضه به‌شدت کوتاه است.

 

عواقب بیضه نزول نکرده

ناباروری

ناباروری در ۳۸% بیماران مبتلابه عدم نزول دوطرفه بیضه دیده می‌شود؛ درصورتی‌که در افرادی که هر دو بیضه نزول کرده‌اند این میزان ۶% است. میزان ناباروری در عدم نزول یک‌طرفه ۱۰٫۵% است. جراحی زودهنگام از میزان ناباروری می‌کاهد. نباید عمل جراحی تا پس از ۲ سالگی به تعویق افتد.

سرطان بیضه

ریسک سرطان بیضه در افرادی که سابقه عدم نزول بیضه داشته‌اند،۱-۰٫۰۵% است. جراحی بیضه قبل از بلوغ از خطر سرطان می‌کاهد، اما این کاهش به میزان افراد نرمال نمی‌رسد. خطر پیدایش سرطان در بیضه‌های داخل شکمی بیشتر است. باید افراد باسابقه بیضه نزول نکرده تحت پیگیری مستمر با معاینه شخصی و  ارولوژیست قرار گیرند. معاینه مستمر بیضه توسط بیمار ازنظر وجود ورم و لمس هر نوع توده  اساس غربال‌گری سرطان بیضه در این عده است. معاینه توسط بیمار یا والدین باید  هرماه صورت پذیرد.

چرخش طناب بیضه
مشکلات روحی ثانویه به عدم وجود بیضه
در معرض ضربه بودن

 

درمان جراحی – ارکیدوپکسی (Orchidopexy)

اولین جراحی موفق در سال ۱۸۷۷ انجام‌شده است. هدف از جراحی؛ حفظ باروری، کاهش خطر سرطان بیضه در بزرگ‌سالی، بستن پروسسوس واژینالیس و قرار دادن بیضه زنده در موقعیت مناسب در کیسه بیضه بدون کشش است.هرنی و هیدروسل (فتق) کشاله ران در کودکان

پروسسوس واژینالیس در ۹۰% موارد بیماران باز بوده که باید در حین جراحی بسته شود. در این جراحی، بیضه به‌آرامی از چسبندگی‌های اطراف کاملاً آزاد می‌شود.

در حین آزادسازی باید دقت شود تا بیضه دچار آسیب عروقی نگردد. اصلاح  عدم نزول بیضه باهدف بهبود عملکرد بیضه، کاهش و/ یا تسهیل تشخیص سرطان بیضه، تأمین زیبایی، و پیشگیری از عوارضی نظیر فتق یا چرخش طناب بیضه توصیه می‌گردد.

در شیرخواران، در شش ماه اول کودک تحت نظر قرار می‌گیرد؛ تا در این مدت اجازه نزول خودبه‌خود به بیضه داده شود.

اگر در این مدت نزول خودبه‌خود بیضه رخ ندهد، اجماع کلی از جراحی در سن شش‌ماهگی حمایت می‌کند. عمل جراحی تا سن ۱۸ ماهگی موجب حفظ باروری می‌گردد. هورمون درمانی در این بیماران توصیه نمی‌شود. این عمل جراحی بهتر است توسط ارولوژیست اطفال یا جراح اطفال انجام پذیرد. علل این رویکرد شامل موارد ذیل است:

۱-نزول بیضه در شیرخواران رسیده پس از شش‌ماهگی غیرمحتمل است؛ ۲-  رشد بیضه پس از جراحی زودهنگام بهبود می‌یابد؛ و ۳- درمان هورمونی مؤثر نیست و توصیه نمی‌شود.

پس از سن ۱۸ ماهگی تا قبل از بلوغ، ارکیدوپکسی ریسک سرطان را ۶-۲ برابر کاهش می‌دهد.

در مواردی که بثورات واضح جلدی در محل برش جراحی دیده شود و یا شواهد عفونت دستگاه تنفسی فوقانی یا عفونت گوش میانی وجود داشته باشد؛ عمل باید به تعویق افتد. همیشه پزشک خود را از بیماری‌های کودک؛ نظیر تیروئید و ناهنجاری‌های مادرزادی قلب آگاه سازید.

در کودکان زیر یک سال، تا ۴ ساعت قبل از عمل شیر مادر و ۶ ساعت پیش از آن شیر خشک می‌توان داد. در کودکان بالای ۱۲ ماه، از ساعت ۱۲ شب به بعد نمی‌توان غذای جامد و مایعات غیر روشن نظیر شیر داد. در تمامی کودکان تا ۲ ساعت قبل از جراحی می‌توان آب روشن داد.

جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام می‌پذیرد. بی‌حسی کودال و لوکال به کنترل درد پس از جراحی کمک می‌کنند. مدت عمل حدود ۳۰ تا ۷۵ دقیقه، بسته به پیچیدگی آن است.

در این بیماران ابتدا یک برش ۲ سانتیمتری در کشاله ران داده می‌شود؛ سپس بیضه به‌آرامی با حفظ عروق و لوله نطفه بر (واز دفران)، از چسبندگی‌های اطراف جداشده و کیسه فتق (در صورت وجود) نیز بسته می‌شود؛ و سپس بیضه بدون چرخش و کشش به داخل کیسه بیضه با برش مجزا آورده شده؛ با بخیه به جدار کیسه بیضه ثابت می‌شود. برخی کودکان تا چند ساعت پس از جراحی به علت بیهوشی عمومی بی‌قرارند که جای نگرانی ندارد.

جدا کردن پروسسوس واژینالیس از طناب بیضه

جدا کردن پروسسوس واژینالیس از طناب بیضه.

تصویر حین عمل جراحی

تصویر حین عمل جراحی در پسر ۱۲ ساله.

در کودکان بزرگ‌تر تهوع و استفراغ ثانویه به اثرات داروهای بیهوشی می‌تواند مشاهده شود که گذرا است. چند ساعت پس از جراحی رژیم مایعات شروع می‌شود. رژیم غذایی به‌تدریج طی ۲۴ ساعت به سمت رژیم کامل می‌رود.

گاهی جراحی بیضه‌های داخل شکمی در دو مرحله، بافاصله حداقل ۶ ماه، صورت می‌پذیرد. در ۵% بیماران در هنگام جراحی بیضه یافت نمی‌شود، که در این حالت <<بیضه از بین رفته>> است. لاپاروسکوپی در موارد تشخیص بیضه داخل شکمی کاربرد دارد.

تصویر همان کودک در پایان عمل.

تصویر همان کودک در پایان عمل.

 

مراقبت پس از عمل

نقاهت معمولاً یک هفته طول می‌کشد. آنتی‌بیوتیک در راستای پیشگیری از عفونت داده می‌شود.

جهت کنترل درد استامینوفن تجویز می‌شود. با دوز ۱۰ تا ۱۵ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، هر ۴ تا ۶ ساعت. به‌ندرت پس از روز دوم جراحی نیاز به مسکن وجود دارد. کودک در زمان ترخیص می‌باید به‌خوبی بخورد و بیاشامد. در ۲۴ ساعت اول غذای چرب داده نشود.

۲ روز پس از ترخیص کودک می‌تواند دوش بگیرد؛ ولی زخم نباید کاملاً خیس شود. از زخم کودک مراقبت کنید؛ تا خشک و تمیز باشد.

مواظب علائم عفونت نظیر تب، ترشح از زخم، گرمی و قرمزی زخم باشید. ممکن است به دنبال عمل، ورم و خون‌مردگی پدید آید که گذرا بوده و طی ۳ هفته تا ۳ ماه برطرف می‌گردد.

حساسیت مختصر در محل برش طبیعی است. گاهی یک فرورفتگی در کیسه بیضه مشاهده می‌شود که به دنبال جذب بخیه برطرف خواهد شد. کودک طی یک هفته می‌تواند مدرسه رود. پس از جراحی شیرخوار حداقل تا ۶ هفته نباید از تفریحات زینی نظیر روروک، سه‌چرخه و غیره استفاده نماید؛ تا بیضه به سمت بالا جابجا نشود.

تصویر پایان جراحی

تصویر پایان جراحی.

فعالیت‌های ورزشی نظیر ورزش‌های تیمی، دوچرخه‌سواری و شنا؛ نیز در کودکان بزرگ‌تر حداقل تا ۶ هفته محدود شود.

۲-۱ هفته پس از جراحی کودک معاینه شده و سپس سه ماه بعد ویزیت می‌شود. ویزیت‌های بعدی ۶ و ۱۲ ماه  و زمان بلوغ خواهد بود. معمولاً بخیه‌ها جذبی هستند و نیاز به کشیدن ندارند.

گاهی در این بیماران بخیه‌ها حوالی هفته چهارم از محل برش خارج می‌شوند. این مسئله با قرمزی  و ترشح مختصر همراهی دارد. این‌یک پدیده طبیعی ثانویه به واکنش بدن به نخ بوده و توصیه به شستشو با آب و صابون ملایم؛ و صبر می‌گردد. به دنبال جذب یا افتادن بخیه‌ها، زخم التیام می‌یابد.

 در موارد ذیل با پزشک خود تماس بگیرید:

  •    درد و تورم بیضه
  •    تب بالای ۳۸ درجه
  •    قرمزی، گرمی یا ترشح زردرنگ یا بدبو از زخم
  •    عدم پاسخ درد به استامینوفن
  •    عدم بهبود تهوع، استفراغ، یبوست و اسهال
  •    بی‌اشتهایی
  •    درد شکمی
  •    درد معده
  •    خونریزی از بخیه، و عدم پاسخ به فشار ۵ دقیقه‌ای 
  •    هرگونه دلواپسی در رابطه با نقاهت کودک

 

عوارض جراحی

میزان موفقیت عمل به محل بیضه قبل از جراحی مرتبط است. در موارد بیضه داخل شکمی، ۸۰-۷۵%؛ بیضه داخل کانال کشاله ران، ۹۰-۸۵%؛ و بیضه پایین‌تر از کانال کشاله ران، ۹۵-۹۰%؛ است.

عوارض فوری
  • آسیب عروقی
  • آسیب عصبی
  • خونریزی و هماتوم
  • عفونت زخم
  • قطع واز دفران
  • آسیب مثانه
  • اپیدیدیموارکیت
  • باز شدن زخم
عوارض تأخیری
  • کوچک شدن بیضه: احتمال کوچک شدن بیضه به دنبال جراحی به محل اولیه بیضه مرتبط است. این میزان در موارد بیضه داخل شکمی ۲۳%، داخل کانال کشاله ران ۱۳%، و زیر کانال کشاله ران ۸% است. معمولاً به علت وجود بیضه سالم در طرف مقابل، آتروفی یک بیضه موجب ناباروری نمی‌شود.
  • بالا رفتن بیضه
  • هیدروسل

 

references

CAMPBELL-WALSH UROLOGY 11 Edition,2016

Ahmed H. Al-Salem : An Illustrated Guide to Pediatric Urology .2017

ASHCRAFT’S PEDIATRIC SURGERY, SIXTH EDITION, 2014
Ahmed H. Al-Salem: An Illustrated Guide to Pediatric Surgery 2014

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *