ریفلاکس ادراری، یکی از شایع‌ترین آنومالی‌های دستگاه ادراری در کودکان است.

دستگاه ادراری به شکل طبیعی؛ شامل دو کلیه، دو حالب، یک مثانه و یک مجرا است. ادرار توسط کلیه‌ها تولیدشده و از طریق لوله‌های باریکی به نام حالب از لگنچه کلیه به مثانه انتقال می‌یابد.

مثانه عضوی بادکنکی شکل و عضلانی است که ادرار را درون خود ذخیره می‌کند. به دنبال پر شدن از ادرار، مثانه به مغز پیام ارسال می‌کند. سپس مغز تصمیم می‌گیرد چه زمان روند ادرار کردن شروع شود. در هنگام ادرار کردن، ادرار از طریق مجرا تخلیه می‌گردد. در این حین، مثانه منقبض‌شده و هم‌زمان دریچه ادراری شل می‌شود.

شیوع برگشت ادرار از مثانه به کلیه، ۱٫۸-۰٫۴% در کودکان سالم می‌باشد. میزان ریفلاکس در کودکان مبتلا به عفونت ادراری، ۵۰-۳۰% است.احتمال ریفلاکس در خواهر یا برادر بیمار مبتلا؛ ۵۰-۴۰% است. اگر یکی از والدین ریفلاکس داشته باشد، احتمال ریفلاکس در فرزند وی ۶۶% است.

در دوران شیرخواری ریفلاکس در پسرها، و پس‌ازآن در دخترها شایع‌تر است. ریفلاکس وزیکویورترال می‌تواند یک یا دوطرفه باشد.

ریفلاکس می‌تواند در حین ذخیره ادرار در مثانه یا تخلیه آن از مثانه و یا در هردو رخ دهد. ریفلاکس به باکتری اجازه می‌دهد از مثانه به کلیه برسد. ادرار به‌طور طبیعی استریل است. ریفلاکس زمانی مشکل‌ساز است که ادرار درون مثانه عفونی باشد.

سیستیت، التهاب مثانه است و پیلونفریت التهاب کلیه و لگنچه است.

برگشت ادراری، پنجمین علت شایع نارسایی مزمن کلیه در کودکان است. اسکار کلیوی ثانویه به ریفلاکس یکی از شایع‌ترین علل پرفشاری خون در کودکان است. چهار درصد کودکان مبتلا به ریفلاکس به‌تدریج دچار نارسایی کلیه می‌شوند.

---

سبب‌شناسی

ریفلاکس ادراری به دودسته اولیه و ثانویه تقسیم می‌شود.

 ریفلاکس در اکثر موارد اولیه است.در افراد نرمال حالب به‌صورت مایل وارد مثانه شده، و مسافتی را به شکل مایل زیر مخاط مثانه طی می‌کند. بعلاوه اتصالات عضلانی در پشت حالب نقش تکیه‌گاه دارد. ترکیب این عوامل موجب پیدایش اثر دریچه مانند شده، به‌نحوی‌که سوراخ حالب را در حالت ذخیره یا تخلیه ادرار می‌بندد؛ و مانع برگشت ادرار می‌شود.

ریفلاکس وزیکویورترال اولیه ناشی از نقص اساسی در عملکرد مکانیسم ضد ریفلاکس محل اتصال حالب به مثانه است.اما ریفلاکس وزیکویورترال ثانویه به دنبال درهم‌ شكستن‌ مکانیسم ضد ریفلاکس نرمال محل اتصال حالب به مثانه است. اختلال کارکرد مثانه اغلب علت ریشه‌ای ریفلاکس وزیکویورترال ثانویه است. دریچه مجرای خلفی ، تنگی مجرا، مثانه عصبی از سایر علل ریفلاکس وزیکویورترال ثانویه می‌باشند.

---

تظاهرات بالینی

در اکثر موارد، کودک مبتلابه ریفلاکس فاقد علامت است. عفونت ادراری، شایع‌ترین شکل موارد علامت‌دار ریفلاکس است. امروزه با کاربرد وسیع سونوگرافی در دوران بارداری، بسیاری از موارد ریفلاکس، به علت هیدرونفروز (ورم کلیه) جنینی تشخیص داده می‌شود. ریفلاکس ادراری در  ۳۸-۱۵% نوزادان مبتلا به هیدرو نفروز جنینی مشاهده می‌گردد.

 در صورت بروز عفونت ادراری تب‌دار (پیلونفریت حاد[Acute Pyelonephritis])، ممکن است اسکار (جای زخم) در کلیه مبتلا پدید آید. اسکار در کلیه به‌نوبه خود می‌تواند منجر به پرفشاری خون، دفع پروتئین از کلیه و درنهایت نارسایی کلیه شود؛ و بیمار با هر یک از این علائم ممکن است مراجعه نماید. هرچند در اکثر موارد، عفونت ادراری تب‌دار بدون عوارض درازمدت، بهبود می‌یابد.

---

تشخیص

ریفلاکس ادراری به کمک عکس (رادیوگرافی) مثانه در حال ادرار کردن (Voiding CystoUrethroGraphy) یا اسکن مثانه تشخیص داده می‌شود. بهتر است قبل از انجام عکس مثانه پسرها ختنه شده باشند؛ و حتماً کشت ادرار می‌باید منفی باشد. دوز آنتی‌بیوتیک از ۲ روز قبل از انجام عکس یا اسکن مثانه تا یک هفته بعد از انجام آن افزایش‌یافته؛ تا خطر پیدایش عفونت ادراری به حداقل رسد.

در عکس مثانه، ماده حاجب توسط لوله‌ای به نام سوند وارد مثانه میشود. عکس در حال پر شدن مثانه و ادرار کردن گرفته می‌شود. کودک در حین عکس بی‌هوش نمی‌شود.

 در اسکن مثانه، ماده رادیواکتیو وارد مثانه می‌شود. حساسیت اسکن مثانه در تشخیص ریفلاکس بیش از عکس مثانه در حال ادرار کردن است. اسکن مثانه قادر به نمایش جزئيات‌ آناتومی (ساختار) مثانه در مقایسه با عکس مثانه در حال ادرار کردن نیست. عکس مثانه در حال ادرار کردن؛ ریفلاکس ادرار، شکل و حجم مثانه، و شکل مجرا را نمایش می‌دهد.

اسکن مثانه نمایانگر ریفلاکس ادرار به کلیه در سمت چپ است.

اسکن مثانه همان بیمار پس از کاشت “دی فلاکس” که نمایانگر بهبود کامل ریفلاکس است.

 

در هنگام انجام عکس یا اسکن مثانه باید دقت شود که از پر کردن سریع و بیش‌ازحد مثانه پرهیز گردد، تا خطر آسیب مثانه ناشی از انجام آزمایش به حداقل برسد.

این تست ۴۵- ۳۰ دقیقه طول می‌کشد. پس از انجام تست ممکن است کودک تا ۲-۱ روز در زمان ادرار کردن احساس ناراحتی کند و لکه‌های کوچک خون نیز در ادرار مشاهده گردد. در صورت درد ممتد یا بروز تب با پزشک تماس بگیرید.

عکس مثانه در حال ادرار کردن روش انتخابی در ارزیابی و درجه‌بندی اولیه ریفلاکس ادرار بوده، درحالی‌که اسکن مثانه در بررسی‌های بعدی ارجح است؛ زیرا در اسکن مثانه میزان مواجهه با اشعه کمتر است. انجام عکس یا اسکن مثانه در زمان عفونت ادراری ممنوع است.

علل درخواست عکس یا اسکن مثانه مشتمل بر موارد ذیل است:

۱-هیدرو نفروز ( اتساع کلیه ناشی از تجمع ادرار ) در سونوگرافی دوران جنینی به همراه اتساع حالب؛

۲-عفونت ادراری در کودک زیر ۵ سال، با یا بدون تب؛

۳-هرگونه عفونت ادراری تب‌دار؛

۴-عفونت ادراری در پسربچه، با یا بدون تب؛

۵-سابقه خانوادگی ریفلاکس؛

در عکس مثانه ریفلاکس درجه ۲ راست و درجه ۳ چپ در فاز پر شدن، مشهود است.

 

درجه‌بندی ریفلاکس وزیکویورترال

ریفلاکس وزیکویورترال بر اساس عکس مثانه در حال ادرار کردن به ۵ درجه تقسیم می‌شود.

درجه ۱: ریفلاکس به داخل حالب غیر متسع،

درجه ۲: ریفلاکس به داخل لگنچه و کالیس ها بدون اتساع،

درجه ۳: ریفلاکس به همراه اتساع خفیف تا متوسط حالب، لگنچه و کالیس ها،

درجه ۴: ریفلاکس به همراه  پیچ خوردگی حالب، و اتساع لگنچه و کالیس ها، و

درجه ۵: ریفلاکس به همراه  پیچ‌خوردگی حالب، و اتساع شدید لگنچه و کالیس ها.

 اما ریفلاکس بر اساس اسکن هسته‌ای مثانه به سه درجه خفیف، متوسط و شدید تقسیم می‌شود.

سونوگرافی

سونوگرافی روش انتخابی پایش وضعیت کلیه درگذر زمان است. در سونوگرافی از امواج صوتی استفاده‌شده و نیازی به پرتوهای یونیزان نیست.

سونوگرافی سایز کلیه، اتساع لگن چه و کالیس ها، ضخامت بافت کلیه، سنگ کلیه، ضخامت دیواره مثانه، حجم ادرار باقیمانده به دنبال ادرار کردن و… را نمایش می‌دهد. سونوگرافی دردناک نیست و معمولاً ۲۰-۱۰ دقیقه طول می‌کشد.

سونوگرافی سریال جهت پایش هر ۶ تا ۲۴ ماه یک‌بار انجام می‌شود. نکته مهم آن است که سونوگرافی معمول، قادر به تشخیص ریفلاکس نیست؛ بنابراین سونوگرافی طبیعی رد کننده ریفلاکس ادراری نیست.

اسکن کلیه

اسکن کلیه از نوع  “دی ام اس آ” روش انتخابی در ارزیابی بافت سالم و دارای عملکرد کلیه است. اسکن کلیه، آسیب کلیه و شدت آن را نمایش می‌دهد. اسکن کلیه حساس‌ترین روش برای مشاهده اسکار کلیه است. سونوگرافی و اسکن کلیه اغلب نقش مکمل یکدیگر را دارند. در صورت مشاهده آسیب کلیه در فاز حاد عفونت ادراری تب‌دار، اسکن پیگیری کلیه ۴ تا ۶ ماه بعد، جهت اثبات یا نفی پیدایش اسکار کلیه (آسیب غیرقابل‌بازگشت کلیه)، تکرار می‌شود.

اسکار در کلیه راست در اسکن کلیه مشاهده می‌شود.

 

برای انجام اسکن کلیه، در ابتدا رگ گرفته می‌شود، و محلول اسکن داخل رگ تزریق می‌گردد. به دنبال آن دو تا سه ساعت زمان لازم است تا محلول اسکن به کلیه‌ها برسد، و در این مدت کودک می‌تواند بازی کند.

پس از دو تا سه ساعت به کمک دوربین مخصوص عکس‌ها گرفته می‌شود. مدت لازم برای گرفتن عکس‌ها بیست تا سی دقیقه است. در این مدت کودک می‌باید آرام و بی‌حرکت باشد. در این راستا ممکن است نیاز به تجویز داروی آرام‌بخش باشد. باید کودک به دنبال اسکن کلیه تا ۲۴ ساعت با خانم باردار تماس نداشته باشد.

 

سایر بررسی‌ها

نوار مثانه در موارد ریفلاکس ثانویه درخواست می‌شود؛ یا مواردی که سابقه اختلال دفع ادرار باشد. به دنبال تشخیص ریفلاکس، فشارخون بیمار می‌باید کنترل گردد. در صورت آسیب هر دو کلیه، آزمایش اوره و کراتینین خون درخواست می‌شود. ادرار ازنظر وجود پروتئين‌ و باکتری چک می‌شود. دفع پروتئين‌ در ادرار، علامتی دیگر از آسیب کلیه است. کودکان مبتلا به ریفلاکس ازنظر اختلال کارکرد مثانه/روده نیز می‌باید ارزیابی شوند. در صورت وجود اختلال کارکرد مثانه/روده در این بیماران، احتمال آسیب کلیه بیشتر و ریسک شکست درمان بالاتر است. علائم اختلال کارکرد مثانه/روده شامل موارد ذیل است:

• تکرر ادرار یا نیاز فوری برای ادرار کردن،
• دیر به دیر ادرار کردن،
• خیس کردن در سنین کنترل ادراری،
• درد آلت،
• یبوست و
• بی‌اختیاری مدفوعی.

سیر طبیعی ریفلاکس وزیکویورترال

در عده‌ای از بیماران ریفلاکس وزیکویورترال خودبه‌خود با بزرگ شدن کودک برطرف می‌شود. هرچه شدت  ریفلاکس کمتر و سن کودک در زمان تشخیص پایین‌تر باشد؛ احتمال برطرف شدن خودبه‌خودی آن بیشتر است. در ۸۵% موارد، ریفلاکس درجه‌یک و دو خودبه‌خود برطرف می‌شوند.

---

اقدامات درمانی

هدف از درمان؛ پیشگیری از عفونت کلیه است؛ زیرا عفونت راجعه کلیه منجر به پیدایش اسکار کلیوی و در برخی موارد پرفشاری خون، اختلال رشد، و نارسایی کلیه می‌شود. بعلاوه، عوارض مرتبط با ریفلاکس ممکن است در دوران بارداری رخ دهد. اصول درمان غیر جراحی در ریفلاکس ادراری شامل موارد ذیل است:

۱٫هرچه درجه ریفلاکس بالاتر باشد، احتمال پیدایش عفونت کلیه (پیلونفریت) بیشتر است؛

۲٫ریفلاکس خفیف  با گذشت زمان خودبه‌خود بهبود می‌یابد؛

۳٫اگر عملکرد مثانه طبیعی است، ریفلاکس ادرار استریل به کلیه آسیب نمی‌زند؛

۴٫عفونت ادراری در حضور ریفلاکس ادراری می‌تواند منجر به پیلونفریت شود، که به‌نوبه خود باعث اسکار کلیه گردد؛

۵٫عوارض ریفلاکس با جلوگیری از عفونت کاهش می‌یابد.

درمان‌های غیر جراحی مشتمل بر آنتی‌بیوتیک پیشگیری، درمان و پیشگیری از یبوست، بهبود دفع ادرار، درمان دارویی و فیزیوتراپی لگن است.

 استاندارد درمان ریفلاکس وزیکویورترال، درمان فوری عفونت ادراری و آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه درازمدت در راستای جلوگیری از پیدایش عفونت‌های ادراری بعدی است. دوز آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه نصف الی ربع دوز درمانی است؛ و شب‌ها تجویز می‌شود. عوارض آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه  در درازمدت شامل تهوع، استفراغ، درد شکم، و افزایش مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک است.

 زیر سن ۳ ماهگی آموکسی سیلین جهت پیشگیری داده می‌شود. دوز پیشگیرانه آموکسی سیلین، ۱۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن است. در سنین بالاتر سفالکسین و کوتریموکسازول تجویز می‌گردد. دوز سفالکسین ۱۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن است.  مصرف نیتروفورانتویین زیر ۶ ماهگی ممنوع است.

 سایر درمان‌های دارویی شامل باکلوفن، تولترودین، اکسی بوتینین، ترازوسین و پرازوسین است که به‌صورت موردی تجویز می‌شود.

 توصیه می‌شود کودکی که آموزش ادرار کردن دیده است؛ هر ۳-۲ ساعت یک‌بار ادرار کند. کشت ادرار در سه ماه اول پس از عفونت ادراری، هرماه و سپس هر سه ماه تکرار می‌شود. رشد کودک ازنظر قد و وزن سالیانه چک می‌شود. فشارخون سالی یک‌بار و در صورت بروز اسکار کلیوی هر سه ماه چک می‌شود. اوره و کراتینین سالیانه و در صورت بروز آسیب کلیه ثانویه به ریفلاکس، هر ۶ ماه درخواست می‌گردد.

ارزیابی‌های رادیولوژیک به‌صورت دوره‌ای انجام می‌گردد. سونوگرافی هر ۱۲-۶ ماه درخواست می‌شود. عکس یا اسکن مثانه هر ۱۸-۱۲ ماه تکرار می‌شود که روند ریفلاکس ارزیابی گردد.

---

جراحی

چنانچه کودک تحت پوشش آنتی‌بیوتیک دچار عفونت ادراری تب‌دار شود، اسکار پیش‌رونده کلیوی علیرغم پوشش آنتی‌بیوتیکی پدید آید، یا دچار عدم تحمل درمان طبی  باشد؛ حتماً می‌باید تحت عمل جراحی قرار گیرد. سایر علل نسبی عمل شامل تداوم ریفلاکس درجه ۴ یا ۵، ریفلاکس همراه با آنومالی مادرزادی محل اتصال حالب به مثانه، شواهد پیدایش اسکار جدید، فقدان رشد کلیه در سونوگرافی‌های سریال، تمایل والدین، و تداوم ریفلاکس توأم با اتساع سیستم ادراری در دختری که به سن بلوغ رسیده است؛ می‌باشد.

 درمان جراحی شامل درمان بسته ( اندوسکوپیک) و جراحی باز است. در حال حاضر جراحی اندوسکوپیک، درمان انتخابی در کودکان مبتلا به ریفلاکس است. مزایای عمل اندوسکوپیک عبارت‌اند از:

• جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام‌شده و به‌صورت سرپایی است، بیمار می‌تواند در همان روز در صورت صلاحدید جراح از بیمارستان مرخص شود،
• مدت جراحی کوتاه است( حدود نیم ساعت )،
• کودک فردای عمل می‌تواند به مدرسه برود،
• عوارض جراحی ناچیز،
• میزان موفقیت قابل‌مقایسه با عمل باز است،
• قابلیت تکرار دارد،
• حتی در درجات شدید ریفلاکس می‌تواند به کار رود و
• حفظ گزینه جراحی باز برای عمل احتمالی بعدی.

 میزان موفقیت جراحی اندوسکوپیک، به‌طور متوسط ۸۵-۸۰% و جراحی باز۹۰-۸۵% است. سازمان غذا و دارو آمریکا صرفاً در سال ۲۰۰۱ کاربرد ماده دیفلاکس را برای اصلاح اندوسکوپیک ریفلاکس تأیید نموده است.

دیفلاکس، ماده‌ای ژله‌ای است که از آن در جراحی اندوسکوپیک  ( سیستوسکوپیک ) استفاده می‌شود. دیفلاکس ترکیبی از دو نوع مولکول بنام هیالورونیک اسید و دکسترانومر است؛ که هردو ماده سازگاری با بدن داشته؛ یعنی موجب واکنش جدی در بدن نمی‌شوند. درواقع هیالورونیک اسید به‌صورت طبیعی توسط بدن تولید می‌شود.

نمای دیفلاکس در سونوگرافی مثانه به دنبال عمل اندوسکوپیک.

 

جراحی اندوسکوپیک و جراحی باز تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شوند. کودک از چند ساعت قبل از عمل، بر اساس سن، ناشتا خواهد بود؛ و در این مدت مایعات وریدی دریافت می‌کند.

در کودکان زیر یک سال، تا ۴ ساعت قبل از عمل شیر مادر و ۶ ساعت پیش از جراحی  شیر خشک می‌توان داد. در کودکان بالای ۱۲ ماه، از ساعت ۱۲ شب به بعد نمی‌توان غذای جامد و مایعات غیر روشن نظیر شیر داد. در تمامی کودکان تا ۲ ساعت قبل از جراحی می‌توان آب روشن داد.

در جراحی اندوسکوپیک نیاز به ایجاد برش جراحی زیر شکم نیست. سیستوسکوپ لوله‌ای کوچک است که دوربین و نور در انتهای مثانه‌ای آن واقع‌شده است؛ و به کمک آن داخل مثانه رؤیت می‌شود.

سایزسیستوسکوپ می‌باید متناسب با سن کودک و ظریف باشد. ابتدا سیستوسکوپ از طریق مجرا وارد مثانه می‌شود. سپس حجم کمی دیفلاکس (حدود ۱-۰٫۵ سی‌سی) تحت دید مستقیم، به کمک سوزنی مخصوص؛ در نقطه‌ای مناسب اطراف سوراخ حالب یا زیر آن؛ کاشته می‌شود.

به دنبال کاشته شدن دیفلاکس، مخاط اطراف سوراخ حالب برجسته شده، به‌نحوی‌که مانع از برگشت ادرار از مثانه به کلیه می‌شود. مدت‌زمان جراحی اندوسکوپیک کوتاه است و برای بیمار موقتاً سوند گذاشته می‌شود. درد خفیف در هنگام ادرار کردن به دنبال عمل یافته نرمال است. در صورت تب، درد شدید و استفراغ می‌باید با پزشک خود تماس گرفته شود.

“آمپول دیفلاکس”

 

میزان موفقیت عمل به‌شدت ریفلاکس و تجربه جراح بستگی دارد. سونوگرافی دو هفته پس از عمل انجام می‌شود. در رابطه با لزوم انجام عکس یا اسکن مثانه پس از عمل اختلاف‌نظر وجود دارد؛ و عده‌ای معتقدند فقط در صورت عود عفونت ادراری تبدارانجام شود.

جراحی اندوسکوپیک تا ۳ بار در برخی مراکز انجام‌شده و در صورت عدم پاسخ در این مرحله، جراحی باز توصیه می‌شود. در برخی مقالات میزان موفقیت جراحی اندوسکوپیک پس از ۳ بار به ۱۰۰% رسیده است.

نمای شماتیک درمان اندوسکوپیک.

 

دیفلاکس به‌تدریج تجزیه‌شده؛ یک برجستگی بافتی از خود برجای می‌گذارد. هیالورونیک اسید تجزیه می‌شود، سپس دکسترانومر توسط بافت بدن به‌تدریج جایگزین می‌شود. برجستگی بافتی دائمی بوده و مانع از ریفلاکس ادرار می‌گردد. گاهی رسوب کلسیم در محل کاشت دیفلاکس چند سال بعد پدید می‌آید؛ که با سنگ حالب اشتباه می‌شود.

درمان اختلال کارکرد مثانه/روده به همراه کاشت دیفلاکس، احتمال ابتلای کودک به عفونت ادراری تب‌دار بعدی را حدود ۶ برابر تقلیل می‌دهد. بهتر است اختلال کارکرد مثانه/روده قبل از جراحی اندوسکوپیک اصلاح گردد.

سیستوسکوپ نوزاد.

 

 به هنگام جراحی بازپیوند حالب به مثانه (ری ایمپلنت حالب)، اصول جراحی ظریف می‌باید به‌دقت رعایت شود؛ تا میزان موفقیت جراحی افزایش یابد. جراحی باز نیازمند ایجاد برش جراحی زیر شکم است.

مدت‌زمان جراحی باز حدود ۳-۲ ساعت است. در عمل باز مجدداً حالب داخل مثانه کاشته می‌شود. در حین عمل لوله‌ای به نام “دابل جی استنت” موقتاً درون حالب گذاشته می‌شود تا محل پیوند حالب به مثانه ترمیم گردد؛ و پس از ۶-۴ هفته خارج می‌شود.

اطراف محل پیوند حالب به مثانه جهت تخلیه ترشحات درن گذاشته می‌شود. کودک چند روز بستری است؛ و در این مدت سوند مجرا خواهد داشت. کودک حدود ۵ تا ۷ روز پس از عمل می‌تواند به مدرسه بازگردد.

 به دنبال جراحی باز، فعالیت به مدت ۶-۴ هفته محدود می‌شود. به‌طور شایع پس از عمل باز کودک شما علائمی نظیر اسپاسم مثانه، ادرار خونی، تکرر ادرار و حملات بی‌اختیاری ادرار خواهد داشت. درصورتی‌که این علائم مشکل‌ساز شوند، دارویی به نام ” تولترودین” یا “اکسی بوتینین” تجویز می‌گردد. در برخی موارد این علائم ۳-۲ هفته طول می‌کشد. به کودک خود اطمینان دهید کنترل ادرار پس از التیام مثانه بازمی‌گردد.

در صورت تب، خونریزی بیش‌ازحد از محل برش جراحی، درد شدید،عدم تحمل مایعات، استفراغ مداوم و ناتوانی در ادرار کردن پس از خروج سوند؛ می‌باید با پزشک خود تماس بگیرید.

انجام جراحی باز در سنین زیر ۲ سال به صلاح نبوده و زیر سن یک سال ممنوعیت مطلق دارد، زیرا میزان شکست بالاتر بوده و عوارض بیشتری را نیز در پی خواهد داشت.

---

مراقبت‌های پس از جراحی

در کودکان بزرگ‌تر تهوع و استفراغ ثانویه به اثرات داروهای بیهوشی می‌تواند مشاهده شود که گذرا است. چند ساعت پس از جراحی رژیم مایعات روشن شروع می‌شود. رژیم غذایی به‌تدریج طی ۲۴ ساعت به سمت رژیم کامل می‌رود. در ۲۴ ساعت اول پس از عمل نباید حجم و یا نوع غذا سنگین باشد؛ تا کودک اذیت نشود. آنتی‌بیوتیک پیشگیری پس از عمل تا یک سال توصیه می‌گردد. جهت کنترل درد استامینوفن هر ۴ تا ۶ ساعت به میزان ۱۵-۱۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تجویز می‌شود. باید دقت شود سوند مجرا و درن ناخواسته خارج نشوند. در موارد ذیل با پزشک کودک خود تماس بگیرید:

• تب بالا
• استفراغ پایدار
• خونریزی از محل برش جراحی
• زخم قرمز و گرم‌تر از پوست مجاور باشد
• خون روشن در ادرار
• بی‌قراری شدید / عدم پاسخ به مسکن
• مشکل در ادرار کردن
• ادرار بدبو
• افتادن استنت

 

عوارض جراحی پس از عمل باز و اندوسکوپیک

عوارض کوتاه‌مدت جراحی اندوسکوپیک ناچیز است و مشتمل بر عفونت و خونریزی خفیف از محل ورود سوزن است. در چندین مطالعه بزرگ مشاهده‌شده است که در ۱۰% موارد به دنبال جراحی اندوسکوپیک هیدرونفروز، عفونت ادراری تب‌دار، خون شاشی، درد پهلو و استفراغ رخ می‌دهد؛ که موقت می‌باشند.

مهم‌ترین عارضه درازمدت جراحی اندوسکوپیک انسداد است که در ۵-۱% موارد دیده‌شده و انسداد در ۸۰% موارد گذرا است. انسداد پایدار به دنبال عمل با ماده دیفلاکس کمتر از ۱% است ولی با مواد دیگر همچون “ونتریس” حتی به ۵% نیز می‌رسد. در موارد انسداد پایدار ابتدا ۶ هفته سوند  “دابل جی”  در داخل حالب گذاشته‌شده؛ تا محل انسداد موقتاً بای پس شده و اجازه داده شود ادم سوراخ حالب در این مدت مرتفع گردد. در صورت عدم پاسخ به استنت، جراحی باز انجام می‌پذیرد.

عوارض کوتاه‌مدت جراحی باز شامل آسیب احشای مجاور، عفونت زخم، نشت ادراری،عفونت ادراری، جابجایی استنت یا درن و خونریزی است. خونریزی ممکن است چندین روز طول کشد. استفاده از استنت در حین عمل موجب حذف خطر نشت ادراری و انسداد زودهنگام محل پیوند حالب به مثانه می‌شود؛ و پیش آگهی را نیز بهبود می‌بخشد. عوارض درازمدت جراحی باز مشتمل بر عود ریفلاکس ادرار از مثانه به حالب، پیدایش ریفلاکس در سمت مقابل و تنگی محل پیوند حالب به مثانه است. درجات خفیف برگشت ادراری به دنبال عمل باز، اغلب خودبه‌خود برطرف می‌شوند.

پیگیری

توصیه به کنترل سالیانه فشارخون، قد، وزن، آزمایش ادرار، اوره و کراتینین و سونوگرافی می‌گردد. سونوگرافی ۲ هفته، سه ماه، یک سال و دو سال پس از عمل انجام می‌شود.