ختنه عبارت است از بریدن بخشی از پوست آلت.

تاریخچه ختنه

این عمل در یهودیان از اصول دین آن‌ها شمرده می‌شود و شایع‌ترین عمل جراحی در کل جهان است. قدمت این جراحی نزدیک پانزده هزار سال است،

دانشمندان انجام شدن این عمل را در اجساد مومیائی شده مصریان باستان نشان داده‌اند. ختنه موجب تغییر جدی در حس کلاهک آلت؛ به‌نحوی‌که لذت جنسی را تحت تأثیر قرار دهد؛ نمی‌شود.

در یک بررسی در سال ۲۰۱۷ مشخص‌شده ختنه پسران هیچ‌گونه تأثیر سویی بر روی عملکرد جنسی ندارد. در میان ادیان مختلف جهان، در ادیان ابراهیمی یهودیت و اسلام انجام  ختنه به‌عنوان اقدامی مذهبی توصیه‌شده است.

در مسیحیت ختنه به‌عنوان دستوری دینی وجود ندارد اما همه نوزادان پسر، بر اساس آئین یهود، در روز هشتم تولد باید ختنه شوند.

در اسلام زمان خاصی برای ختنه ذکر نشده است. در سال ۱۹۸۸ آکادمی پزشکی کودکان آمریکا به‌طور رسمی اظهار داشت که مزایای ختنه نوزاد بسیار بیشتر از عوارض آن است؛ بر این اساس نزدیک ۸۰% نوزادان پسر در آمریکا در دوران نوزادی ختنه می‌شوند.

کلیات ختنه

در رابطه با بهترین زمان انجام این عمل هیچ‌گونه اجماعی وجود ندارد؛ ولی بهتر است حداکثر زیر دو سال انجام شود.

ختنه مذهبی در دنیا توسط ختنه کنندگان آموزش‌دیده غیرپزشک انجام می‌شود. در این موارد ارولوژیست عمدتاً با عوارض ناشی ازاین‌گونه ختنه سروکار دارد.

عدم تبحر در انجام ختنه موجب عوارض خطیری نظیر از بین رفتن یا نکروز آلت؛ می‌گردد. ختنه در کشورهای توسعه‌یافته توسط متخصص اطفال، پزشک خانواده و متخصص زنان انجام می‌شود.

اما در کشورهای درحال‌توسعه ختنه توسط سلمانی یا ختنه کنندگان سنتی صورت می‌گیرد.

در ایران ۸۵% موارد ختنه توسط پزشکان یا کادر درمان انجام‌شده؛ و صرفاً ۱۵% توسط ختنه کنندگان سنتی صورت می‌گیرد. ختنه نباید توسط غیرپزشک و حتی پزشک بی‌تجربه انجام شود، تا از بروز فاجعه جلوگیری شود.

در ایران ختنه به شکل سنتی در دوران شیرخواری یا کودکی انجام می‌شود. ختنه عمدتاً به دو صورت سنتی یا با حلقه است؛ که در هر دو روش مهارت جراح بسیار حائز اهمیت است.

 

مزایای این عمل عبارت‌اند از:

• کاهش عفونت ادراری، ختنه احتمال عفونت ادراری در کودکان؛ به‌ویژه در سن زیر یک سال؛ را ۱۰ برابر کاهش می‌دهد؛
• کاهش خطر انتقال HIV و سایر بیماری‌های مقاربتی، و
• کاهش خطر سرطان آلت.

 

علل انجام این عمل

 علل ختنه شامل موارد ذیل است:

• مذهبی/ فرهنگی
• عفونت راجعه
• فیموزیس شدید (عدم امکان عقب کشیدن پوست ختنه‌گاه با دست)

 

بی‌حسی / بیهوشی در ختنه

 انجام این کار بدون بی‌دردی مناسب می‌تواند خاطره‌ای بد برای کودک بجای گذارد. نوزادی که بدون بی‌حسی ختنه می‌شود، درد زیادی را تحمل می‌کند و علاوه بر اهمیت خود درد، این خاطره باعث می‌شود که نوزاد نسبت به سایر دردهای دیگر مثل واکسن‌هایی که بعداً به کودک تزریق می‌شود، واکنش شدیدتری نشان دهد.

بر اساس این یافته، انجمن اطفال آمریکا توصیه می‌کند که در حین انجام ختنه حتماً باید نوزاد بی‌حس شود.

کلاً توصیه می‌شود این عمل تحت بی‌حسی موضعی، کودال و یا بیهوشی عمومی انجام شود. بهتر است ختنه در زیر سن ۱۵ روزگی با بی‌حسی موضعی و بالای ۶ ماهگی تحت بیهوشی عمومی و در سنین مابین این دو بیهوشی بر اساس تعامل والدین و پزشک انجام گردد.

 

تکنیک‌های ختنه

این عمل در ایران عمدتاً به دو صورت سنتی یا با حلقه است. در روش حلقه، یک حلقه پلاستیکی روی نوک آلت قرار داده‌شده و بر روی آن با نخ گره‌زده می‌شود. این روش در شیرخواران کاربرد دارد.

حلقه در سن بالای ۳ ماهگی یا وزن بیشتر از ۱۰ کیلوگرم کاربرد ندارد. درنتیجه ماندن حلقه؛ پوست بالای نخ سیاه شده و طی ۷ تا ۱۰ روز بعد با حلقه می‌افتد. چنانچه حلقه تا ۱۲ روز پس از ختنه نیافتد، باید بریده و برداشته شود.

درروش سنتی پوست اضافه بریده‌شده و پس از کنترل خونریزی، لبه‌ها به هم توسط نخ قابل‌جذب دوخته می‌شوند. بهتر است محل برش، توسط ماژیک مخصوص مشخص شود. باید دقت شود پوست متناسب برداشته شود. نباید از کوتر مونوپولار در این عمل استفاده شود.

 

مراقبت پس از ختنه

گاز پانسمان ۲۴ ساعت پس از این عمل برداشت می‌شود. قبل از برداشت می‌باید با آب گرم خیس و شل شود تا کودک اذیت نشود.

ناحیه ختنه می‌باید حتی‌الامکان تمیز بماند. آلت به‌آرامی با آب گرم یا سرم نمکی پس از هر تعویض پانسمان شستشو داده شود. استفاده از وازلین مانع از چسبیدن زخم به پوشک می‌گردد. پوشک می‌باید شل بسته شود.

در صورت مشاهده موارد زیر باید با پزشک خود تماس بگیرید:

• خونریزی پایدار
• افزایش قرمزی، و یا عدم برطرف شدن آن طی ۵-۳ روز پس از این عمل
• تب
• تشدید ترشح و تورم، ترشح بدبو، تاول چرکی
• ناتوانی در ادرار کردن در ۸-۶ ساعت اول پس از این عمل
• درصورتی‌که حلقه تا ۱۲-۱۰ روز پس از عمل نیافتد
• کل آلت قرمز و متورم باشد
• عدم پاسخ به مسکن و بی‌قراری شدید، گریه شدید و امتناع از غذا خوردن

در صورت نبود مشکل، بهتر است ۲ هفته پس از این عمل به پزشک جهت ویزیت کودک مراجعه شود.

 

 روند التیام به دنبال ختنه نوزادی

روند التیام حدود ۱۰ تا ۱۴ روز طول می‌کشد. این روند در بیماران می‌تواند متفاوت باشد. در عرض چند ساعت پس از این عمل، آلت دچار تورم می‌شود. ورم طی ۴۸ ساعت به حداکثر خود رسیده، و در عرض ۲ هفته برطرف می‌گردد. با رفع تدریجی ورم، مرز بین کلاهک با مخاط آلت مشخص‌تر خواهد شد.

پس از این عمل، رنگ کلاهک در ابتدا قرمز خواهد شد و به‌تدریج کم‌رنگ می‌شود. علت تغییر رنگ کلاهک، تغییر بافت پوششی کلاهک از حالت مخاطی به اسکواموس پوستی است.

پوسته بر روی کلاهک (Glans scabbing) از پیامدهای مورد انتظار در ختنه بوده و نباید با عفونت اشتباه شود. شدت این رخداد به‌شدت چسبندگی پوست ختنه به کلاهک قبل ختنه مرتبط است.

باید بر روی پوسته، تا پایان روند التیام آلت، به میزان کافی وازلین مالیده شود. این پوسته معمولاً طی دو هفته پس از این عمل برطرف می‌گردد.

 

ترمیم برش ختنه به روش بخیه زیر جلدی.

 

مسکن پس از عمل

 شیاف یا شربت استامینوفن هر ۴ تا ۶ ساعت جهت کنترل درد تجویز می‌شود. معمولاً درد پس ازختنه طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت برطرف می‌شود.

 

ممنوعیت‌های عمل

 ممنوعیت ختنه شامل موارد ذیل است:

• آلت نهفته
• آلت بسیار کوچک
• هیپوسپادیاس
• کوردی (کجی آلت)
• اپیسپادیاس
• ابهام تناسلی
• هیدروسل یا هرنی وسیع
• اختلال انعقادی

 

عوارض جراحی

 هرچند اکثر عوارض جزئی هستند؛ اما عوارض خطیر و حتی مرگ به دنبال این عمل دیده‌شده است. ضعف تکنیکی می‌تواند موجب بروز عوارض خطرناک زودرس و دیررس شود.

تجربه پزشک در کاهش میزان عوارض بسیار مؤثر است.

خونریزی شایع‌ترین عارضه به دنبال این عمل است، و در ۲ تا ۵ درصد موارد رخ می‌دهد؛ درحالی‌که خونریزی خطیر در ۰٫۵% موارد رخ می‌دهد.

خونریزی عمدتاً با فشار ممتد انگشتان به مدت ۵ تا ۱۰ دقیقه کنترل می‌شود. اگر خونریزی شدید باشد، باید هموگلوبین کودک چک شود.

خونریزی ضربان دار مطرح کننده منشأ شریانی بوده و نیازمند بخیه زدن یا کوتر کردن است. اگر خونریزی با فشار دست کنترل نشد؛ کودک باید به اتاق عمل منتقل‌شده و به کمک بخیه خونریزی متوقف می‌گردد.

در این موارد باید دقت شود مجرا در بخیه گرفته نشده تا از عوارض خطیری نظیر انسداد و فیستول مجرا پیشگیری شود.

فیستول مجرا به پوست در اثر استفاده از حلقه کوچک نیز دیده می‌شود. فیستول می‌باید با تأخیر حداقل ۶ تا ۹ ماه از زمان ختنه، ترمیم شود.

 

فیستول مجرا به دنبال ختنه.

 

بروز عفونت جدی؛ به علت پرخونی آلت میزان کمی داشته و صرفاً در ۰٫۵% موارد مشاهده می‌گردد. در اکثر موارد عفونت خفیف و سطحی است. رعایت بهداشت موجب پیشگیری از عفونت خواهد شد.

نشانه‌های شایع عفونت عبارت‌اند از:

تورم شدید یا طول کشیده، تأخیر در التیام، قرمزی (به‌ویژه گسترش یابنده)، چرک و بوی بد. گاهی عفونت شدید با بدحالی نوزاد و علائم سیستمیک همراهی دارد.

در موارد عفونت خفیف آنتی‌بیوتیک موضعی و خوراکی؛ و در انواع شدید درمان تزریقی توصیه می‌گردد.

احتباس ادراری در حالت حاد ثانویه به پانسمان و در موارد تأخیری در اثر فیموزیس رخ می‌دهد. گاهی درد پس از عمل موجب اجتناب کودک از ادرار کردن شده؛ و درنتیجه احتباس ادراری رخ می‌دهد. احتباس ادراری در ۳٫۵% موارد به دنبال ختنه با حلقه گزارش‌شده است.

آمپوتاسیون کلاهک یا تنه آلت، عارضه‌ای نادر ولی خطیر است. باید به سرعت قسمت قطع‌شده، طی ۸ ساعت، مجدداً به آلت پیوند زده شود. آلت قطع‌شده روی گاز خیس داخل یخ به مرکز جراحی منتقل می‌شود.

نکروز آلت می‌تواند در اثر تماس ناخواسته کوتر با کلامپ فلزی یا کوتر بیش‌ازاندازه رخ دهد.

گاهی حلقه بر روی آلت به سمت عقب سر می‌خورد و موجب احتقان وریدی در آلت می‌شود. در این موارد بریدن حلقه توسط پزشک در اسرع وقت فوق‌العاده حائز اهمیت است.

 

آمپوتاسیون آلت به دنبال ختنه.

 

ممکن است پوست زیاد یا کم برداشته شود. گاهی به دنبال ختنه آلت در چربی روی عانه دفن می‌شود.

 

فیموزیس ثانویه به دنبال ختنه.

 

پل آلتی (penile skin bridge) از سایر عوارض این عمل است که ناشی از چسبیدن محل برش ختنه به کلاهک با اسکار واضح بوده و زیر آن ترشحات جمع می‌گردد. برای جلوگیری از این عارضه لازم است در زمان تعویض پوشک، پوست به‌آرامی عقب زده‌شده تا کل خط بخیه و کلاهک نمایان شده و با وازلین به میزان زیاد پوشانده شود. اینکه مادر از لمس آلت و عقب کشیدن پوست نترسد؛ خیلی حائز اهمیت است.

 

پل آلتی به دنبال ختنه.

پس از اصلاح پل آلتی.

تنگی نوک مجرا، تا ۷% موارد به دنبال این عمل نوزادی پدید می‌آید. چنانچه تنگی نوک مجرا علامت‌دار باشد، به اصلاح جراحی نیاز دارد.

 ۱-ASHCRAFT’S PEDIATRIC SURGERY,2014, Sixth Edition.

۲-CAMPBELL-WALSH UROLOGY,2016, Eleventh Edition

۳- An Illustrated Guide to Pediatric Urology, First Edition, 2017

۴-Congenital Anomalies of the Penis,First Edition, 2017

۵-Consent in Pediatric Urology,First Edition, 2016

۶- Hinman’s Atlas of Pediatric Urologic Surgery, Second Edition,2008

۷-Text Atlas of Penile Surgery, First Edition, 2007